Se as mamas de uma menina começam a se desenvolver aos 7 anos, isso significa necessariamente que a puberdade chegou antes da hora e que ela deve ser submetida a uma bateria de exames? E se um menino apresentar aumento do volume dos testículos antes dos 8 anos, a investigação deve ser imediata?
A resposta, segundo uma nova diretriz internacional, é: nem sempre. Coordenado pela endocrinologista Ana Claudia Latronico, professora titular de Endocrinologia e Metabologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), em parceria com Stephanie A. Roberts, da Harvard Medical School, o documento propõe uma mudança na abordagem da chamada puberdade precoce central (PPC).
Em vez de basear a decisão apenas na idade em que surgem os primeiros sinais, a recomendação é avaliar como a puberdade está evoluindo, a velocidade das mudanças e as características individuais da criança.
A diretriz foi elaborada ao longo de dois anos por endocrinologistas pediátricos de diferentes países e apresentada em junho, durante o Congresso Americano de Endocrinologia. Em 3 de agosto, ganhou destaque internacional ao ser tema de um editorial da The Lancet Diabetes & Endocrinology, uma das principais revistas médicas do mundo.
No texto, intitulado “Less can be more: the 2026 Endocrine Society Guideline for precision care in central precocious puberty (“Menos pode ser mais: a diretriz de 2026 da Sociedade de Endocrinologia para o cuidado de precisão na puberdade precoce”, em tradução literal), a endocrinologista pediátrica Sasha R. Howard, da Queen Mary University of London, na Inglaterra, afirma que o documento representa uma mudança de paradigma ao priorizar uma medicina de precisão, baseada na avaliação individual.
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“Um dos principais pontos da nova diretriz é não acelerar a investigação de crianças com desenvolvimento de puberdade numa faixa etária limítrofe”, explica Latronico.
Segundo a médica, é comum que os médicos tenham o ímpeto de fazer uma investigação ampla com radiografias, ressonância magnética do sistema nervoso central, exames laboratoriais e exames de sangue logo nos primeiros sinais de uma possível puberdade precoce. “Mas nem sempre isso é necessário”.
A diretriz atualiza o consenso internacional de 2009 e é a primeira recomendação abrangente sobre puberdade precoce central.
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Nem todo desenvolvimento precoce é puberdade precoce
A puberdade precoce é tradicionalmente definida como o início do desenvolvimento puberal antes dos 8 anos nas meninas e dos 9 anos nos meninos.
Mas estar abaixo desses limites não significa, por si só, que a criança tenha uma doença ou precise de tratamento.
Especialmente nas meninas, podem ocorrer variantes do desenvolvimento normal, como a chamada telarca prematura, caracterizada pelo crescimento das mamas antes da progressão completa da puberdade. Também existem casos em que as mudanças começam mais cedo, mas avançam lentamente e não provocam consequências que justifiquem uma intervenção.
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Por isso, a diretriz enfatiza a importância de observar a evolução da criança: crescimento, velocidade de progressão das mamas ou dos genitais, maturação óssea e outros sinais de desenvolvimento.
“O pediatra tem essa característica, ele examina, tem que examinar a criança e ver como é que ela está crescendo, como o desenvolvimento da mama aconteceu, se ele está sendo rápido, se está sendo lento”, exemplifica Latronico.
A recomendação de observar com mais atenção crianças próximas do limite da idade normal ocorre em um contexto mais amplo: a puberdade vem acontecendo cada vez mais cedo nas últimas décadas.
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Segundo Latronico, há cerca de um século as meninas menstruavam, em média, aos 17 ou 18 anos. Atualmente, a idade média da primeira menstruação é de aproximadamente 12 anos nos Estados Unidos e 11 anos e meio no Brasil.
“Já se sabe, há muito tempo, que a puberdade vem aparecendo mais cedo nos últimos 100 anos”, afirma a médica, que estuda o tema há mais de duas décadas. “Isso tem a ver com as questões nutricionais, tem a ver com a industrialização, com as questões urbanas, com o desenvolvimento das cidades.”
Nas últimas décadas, também aumentaram os diagnósticos de puberdade precoce central, especialmente entre meninas. O fenômeno foi observado em diferentes países e ganhou ainda mais atenção durante a pandemia de covid-19.
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As causas desse avanço não estão completamente esclarecidas. Entre os fatores estudados estão mudanças nutricionais, excesso de peso, menor atividade física e estresse.
A obesidade também parece ter papel importante. Segundo Latronico, cerca de 40% das crianças atendidas por alterações relacionadas à puberdade precoce apresentam obesidade. Isso porque o excesso de gordura pode interferir no desenvolvimento hormonal.
Além disso, nas meninas, o aumento das mamas pode, em algumas situações, estar relacionado à própria presença de tecido mamário associada ao excesso de gordura, e não necessariamente à ativação do eixo hormonal da puberdade.
“Se uma criança que está com obesidade desenvolveu mamas mais cedo, o problema não é a puberdade, o problema está na questão do peso”, explica.
Quando a investigação é necessária?
É nesse cenário que a nova diretriz recomenda uma abordagem menos automática. O grupo internacional analisou dez questões clínicas, incluindo quando iniciar a investigação, quais exames solicitar, em quais situações fazer ressonância magnética ou testes genéticos, como acompanhar o tratamento e quando interrompê-lo.
Um dos pontos centrais envolve meninas entre 7 e 8 anos, faixa próxima ao limite considerado normal. Na ausência de sinais de alerta, a recomendação é priorizar o acompanhamento clínico, em vez de iniciar imediatamente uma bateria de exames.
Já para meninas com menos de 7 anos, pode ser considerado um período inicial de observação de quatro a seis meses antes da investigação laboratorial ou por imagem, desde que não haja características que exijam avaliação imediata.
Nos meninos, a investigação tende a ser mais rápida. Isso ocorre porque a puberdade precoce masculina apresenta maior probabilidade de estar relacionada a uma causa orgânica, especialmente alterações no sistema nervoso central.
Uma das mudanças mais claras da diretriz está na indicação da ressonância magnética cerebral. O exame continua recomendado para:
meninas com menos de 6 anos;
meninos com menos de 8 anos;
crianças de qualquer idade que apresentem sintomas neurológicos, como dor de cabeça, convulsões ou alterações visuais.
Por outro lado, meninas entre 6 e 8 anos e meninos entre 8 e 9 anos, sem sintomas neurológicos, não precisam fazer ressonância de rotina.
“A gente precisava de dados científicos, evidências para dizer: ‘olha, não precisa fazer ressonância nesse grupo de pacientes sem alteração neurológica e com essa idade mais próxima dos limites normais de início do desenvolvimento’, e agora temos esses dados”, afirma Latronico.
A mudança pode evitar não apenas exames desnecessários, mas também procedimentos adicionais que algumas crianças precisam enfrentar para conseguir realizar a ressonância. O exame exige que o paciente permaneça imóvel durante um período relativamente longo dentro de um espaço fechado. Crianças pequenas que não conseguem ficar paradas podem precisar de sedação ou anestesia.
“Você pegar uma criança que não precisa fazer exames e mandar para uma ressonância é um risco. É uma exposição desnecessária a uma sedação”, avalia a médica.
Ela explica que a mudança também busca evitar os chamados achados incidentais: alterações encontradas durante um exame que não têm relação com a puberdade precoce e que podem levar a novas investigações, ansiedade e procedimentos desnecessários.
A diretriz também restringe a indicação de testes genéticos, que podem identificar alterações em genes associados à puberdade precoce. A recomendação aos médicos é não solicitar esses exames de forma rotineira.
Eles podem ser considerados principalmente quando há histórico familiar de puberdade precoce, sempre em decisão compartilhada com a família. “Nos casos que não têm história familiar, o guideline não recomendou uma realização rotineira de testes genéticos. A possibilidade de ser um resultado negativo é muito grande e isso não muda o tratamento”, afirma Latronico.
Diagnóstico não significa tratamento
Outra mudança importante é separar o diagnóstico da decisão de tratar. O tratamento da puberdade precoce central pode ser feito com agonistas do GnRH, medicamentos que bloqueiam temporariamente a ativação hormonal responsável pela puberdade.
O principal objetivo é preservar a estatura adulta quando a maturação óssea acelerada ameaça comprometer o crescimento. Mas, segundo a nova diretriz, é preciso avaliar individualmente se a criança tem probabilidade de ter benefícios significativos.
Algumas meninas entre 7 e 8 anos com puberdade de progressão lenta podem ser apenas acompanhadas. O mesmo pode ocorrer com crianças que já estejam no pico ou além do pico do estirão de crescimento, para as quais o tratamento pode trazer pouco ganho adicional de altura.
Quando o tratamento é indicado, crianças que utilizarão formulações de longa duração dos agonistas do GnRH podem começar diretamente com essas apresentações.
A recomendação é não manter rotineiramente a terapia além dos 10 a 11 anos nas meninas ou 11 a 12 anos nos meninos, nem depois de uma idade óssea de 11 a 12 anos nas meninas ou 12 a 13 anos nos meninos.
‘Biologia é diversa, precisa ser individualizada’
A nova diretriz não significa que crianças com sinais de puberdade precoce devam deixar de ser avaliadas. O que muda é a ideia de que todo sinal precoce exige imediatamente uma investigação extensa ou tratamento.
Segundo Latronico, a puberdade precoce central é uma condição complexa, influenciada por fatores biológicos, ambientais e comportamentais. Ao mesmo tempo em que o desenvolvimento puberal vem ocorrendo mais cedo nas últimas décadas, é necessário distinguir uma condição que pode comprometer o crescimento ou estar associada a uma doença de uma variação normal do desenvolvimento.
Em vez de aplicar a mesma estratégia a todas as crianças, a proposta é identificar quem precisa ser investigado, quem pode ser acompanhado e quem tem maior probabilidade de se beneficiar do tratamento. “A biologia é diversa. Ela precisa ser individualizada”, resume a médica.
Latronico diz que, na prática, a pergunta diante de uma criança com sinais de puberdade precoce não deve ser apenas “ela tem menos de 8 ou 9 anos?”, mas também: “como essa puberdade está evoluindo e qual é a probabilidade de ela se beneficiar de uma intervenção?”
As mudanças propostas pela nova diretriz também podem ter impacto no atendimento oferecido pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Segundo Latronico, a publicação do documento deverá ser discutida em fóruns ligados ao Ministério da Saúde e às Secretarias Estaduais de Saúde.
A expectativa é que os novos critérios sejam considerados em uma futura atualização das diretrizes terapêuticas utilizadas pelo sistema público para a puberdade precoce.