Oral, sublingual ou intramuscular? As três principais vias para repor vitamina B12 são capazes de normalizar os níveis do nutriente no sangue de maneira semelhante. Ou seja, não é possível afirmar que a injeção seria melhor do que engolir o comprimido ou do que deixá-lo dissolver sob a língua e vice-versa.
A conclusão é de um novo estudo brasileiro que reuniu especialistas de diferentes áreas para para avaliar as evidências disponíveis e chegar a um consenso sobre a reposição da vitamina em pessoas com deficiência.
Segundo a pesquisa, publicada na revista científica eClinicalMedicine, do grupo The Lancet, ainda não estava claro se alguma das vias era mais adequada para obter resultados clinicamente relevantes, e as diretrizes internacionais também apresentavam opiniões diferentes sobre o tema.
Para chegar a um consenso, os pesquisadores reuniram 20 médicos de diferentes áreas, como hematologia, gastroenterologia, endocrinologia, cirurgia bariátrica e geriatria/neurologia.
Eles analisaram afirmações baseadas em uma revisão de estudos e votaram, de forma anônima, se concordavam ou não com cada uma delas, em duas rodadas online e uma reunião presencial em São Paulo. Uma afirmação era considerada consensual quando pelo menos 90% dos especialistas concordavam.
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“A principal conclusão do consenso é que não existe uma via de reposição superior à outra. A gente pode repor B12 tanto por via oral, quanto por via sublingual ou por via intramuscular”, resume a VEJA Fábio Moura, diretor da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM), um dos autores do documento e representante da entidade no consenso.
Moura destaca, porém, que não basta repor a vitamina. O documento aponta que o aumento do nível do nutriente no sangue não significa, necessariamente, melhora dos sintomas ou recuperação neurológica.
A maior parte dos estudos analisados sobre o assunto utiliza a normalização do exame de sangue como principal medida de resposta ao tratamento, sem avaliar se o paciente teve melhora de formigamentos, alterações de sensibilidade e da função neurológica, os principais sintomas ligados à deficiência de vitamina B12.
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Por isso, o consenso recomenda que a evolução do paciente seja avaliada também pelo quadro clínico e, quando indicado, por marcadores funcionais, como ácido metilmalônico e homocisteína, e não apenas pelo valor da B12 no sangue.
Os sintomas de deficiência de vitamina B12
A deficiência de vitamina B12 é especialmente frequente entre idosos e pessoas que fizeram cirurgia bariátrica. O risco também é maior em pacientes com gastrite atrófica, doença que provoca alterações no revestimento do estômago.
O uso crônico de remédios como os da classe dos inibidores de bomba de próton, usados no tratamento de gastrite e esofagite, e a metformina, utilizada no tratamento de diabetes tipo 2, também pode diminuir a absorção de B12 e levar à deficiência desse nutriente.
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A investigação da carência de vitamina b12 não é recomendada como rastreamento de rotina para toda a população. “O que temos ressaltado aos colegas jovens, estudantes de último ano e residentes de medicina é manter o olhar atento e fazer a triagem de deficiência de B12 nos grupos de maior risco“, diz o endocrinologista.
Veja abaixo os principais sintomas da deficiência de vitamina B12:
Neuropatia periférica (dormência nas mãos e nos pés, formigamento, perda de sensibilidade e fraqueza muscular);
Anemia megaloblástica (quando os glóbulos vermelhos se tornam maiores e funcionam de maneira inadequada);
Confusão mental (principalmente em idosos).
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Além disso, a deficiência do nutriente também pode agravar quadros de depressão.
Além disso, em casos mais avançados, a deficiência também pode provocar alterações neurológicas que podem se tornar irreversíveis caso o diagnóstico e o tratamento demorem a acontecer.
Moura explica que, se a necessidade de reposição for urgente, como no caso de pacientes com neuropatia ou anemia megalobástica grave, a via intramuscular é a mais indicada, já que, por ser aplicada diretamente no músculo, a vitamina cai de forma rápida e direta na corrente sanguínea.
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“Tirando esses subgrupos, na maioria dos casos eu adequaria a via de acordo com a necessidade e o desejo de cada paciente, mas sabendo que é possível utilizar qualquer uma das vias para obter resultados”, diz.
Após a reposição, a expectativa é que os sintomas desapareçam em até duas semanas. Em caso de persistência, a indicação é investigar outras causas além da deficiência do nutriente que podem estar por trás do quadro.
Quais são os valores de referência para vitamina B12?
O Consenso da Associação Brasileira de Nutrologia (ABRAN) considera normais valores acima de 300 pg/mL. Resultados entre 200 e 300 pg/mL são considerados limítrofes e podem exigir a avaliação de outros marcadores, como ácido metilmalônico e homocisteína.
Abaixo de 200 pg/mL, o resultado é compatível com deficiência.
Segundo Moura, o cenário ideal para avaliar deficiência de vitamina B12 seria realizar um exame que mede a quantidade de ácido metilmalônico no sangue. Trata-se de um produto que se forma no organismo quando há deficiência do nutriente e que serve, portanto, como uma “bandeira vermelha” de que o paciente precisa de reposição.
O exame, no entanto, custa mais de R$ 1 mil. “Na prática, se tiver abaixo de 300, não há dúvidas: reponha sempre. Valores intermidários entre 300 e 400 com sintomas compatíveis também podem ser indicação de reposição. Já acima de 400 e 450, com ou sem sintomas, é muito improvável que seja deficiência de vitamina B12, então procure outra causa”, resume o médico.
Lacuna na pesquisa
O consenso aponta ainda que a ausência de estudos robustos sobre o tema inviabiliza pensar em um único esquema de reposição do nutriente que possa ser aplicado da mesma forma a todos os pacientes. “A contribuição mais importante deste consenso é a identificação de uma lacuna sistêmica na pesquisa sobre a suplementação de vitamina B12“, escreveram os autores.
Até que mais evidências de alta qualidade estejam disponíveis, o documento sugere que as decisões de tratamento sejam individualizadas e guiadas pelas causas da deficiência, preferência do paciente, viabilidade e acesso, além de avaliação clínica, em vez de depender apenas das concentrações de vitamina B12 no sangue.